湿热病辨治:中焦湿热证候(1)

更新时间:2020-04-17 10:40:38  来源:中国中医药网

中焦湿热证候,或由上焦湿热不解,渐传中焦而来;或因素体脾胃运化功能障碍,水湿内蕴,又外感湿热邪气,内外合邪而发。其病变以脾胃为中心,是湿热邪气郁阻脾胃,导致脾胃运化功能障碍,气机阻滞,升降失司的一类证候。湿热病在中焦稽留时间最长,因人的体质有异,或湿邪与热邪二者的轻重程度有别,其证候类型也不相同。若素体阳虚阴盛,或湿邪偏重者,多表现为湿重于热,病变中心在足太阴脾;若素体阳盛,或热邪偏重者,多表现为热重于湿,病变中心在足阳明胃。即叶天士所谓:“在阳旺之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少。”若脾湿与胃热并重者,则每呈湿热并重。这3种证候类型虽因湿与热的比重不同而有异,但因皆属脾胃升降失司,故以脘痞腹胀、纳呆食少、大便溏滞、舌苔腻、脉濡为共同临床特征。由于湿热弥漫,头身重痛、小便不利等上、下焦症状亦可同时出现。

中焦湿热证候的治疗,应以辛开苦降、调整脾胃升降平衡为法。湿重于热者,应以辛温与苦温相配,重在燥湿化浊;热重于湿者,重在苦寒清热燥湿;湿热并重者,应辛温、苦温、苦寒共用,燥湿与清热并施。

兹将临床常见的中焦湿热证候的辨治分述如下。

湿重于热

湿重于热是以湿为主、热象不显、湿浊困阻、气机阻滞、脾失健运的一类证候,多见于湿温病初期。以身热不扬、肢体重楚、脘痞腹胀、纳呆不饥、口淡不渴、大便溏滞不爽、舌苔白腻、脉濡为主要临床特征。其治疗应以辛温开郁、苦温燥湿为法。

湿夹食滞

临床表现:身热不扬,肢体重楚,脘痞腹胀,纳呆呕恶,大便溏滞不爽,夹不消化食物,舌苔白腻,脉濡。

病机分析:本证乃湿夹食滞、郁阻中焦、脾胃升降失司之候。湿邪阻滞,气机不畅,热蕴湿中,不得发越,故身热不扬。湿浊弥漫于肌腠,则肢体沉重困楚。脾胃升降失司,中焦痞塞,故脘痞腹胀,纳呆不饥。胃气上逆,则恶心呕吐。湿浊阻胃,消磨功能呆钝,故食滞内停。湿夹食滞下注大肠,故大便溏滞不爽而夹不消化食物。舌苔白腻、脉濡皆为湿浊内停、湿重于热之征。

治法:辛开苦降,燥湿化浊。

方药:加减正气散《温病条辨》。

藿香梗6克,厚朴6克,杏仁6克,茯苓皮6克,广陈皮3克,神曲4.5克,麦芽4.5克,绵茵陈6克,大腹皮3克。

方解:藿香梗辛温芳香,化湿行气,为方中君药。厚朴苦温,燥湿行气,为臣药。其他药为佐、使。藿香梗、陈皮、厚朴、大腹皮相配,辛开苦降,燥湿行气,疏通气机。神曲、麦芽醒胃消滞。茯苓皮、茵陈相配渗利湿浊。茵陈又具芳香化湿之功。杏仁开肺气以通调水道,使肺气宣则大肠之气亦通利。诸药配伍,祛除湿浊,消食化滞,宣畅气机,共奏调理脾胃升降平衡之功。

若湿邪弥漫于表,肢体重痛较甚者,可于方中加木防己、大豆黄卷各9克,疏通经络肌腠,以宣表气而止痛。

湿热郁蒸,外发白㾦

临床表现:发热,身痛,汗出不解,表情淡漠,胸闷脘痞,呕恶,便溏,胸腹部发出白㾦,舌苔白腻或黄腻,脉濡。

病机分析:本证乃中焦湿热郁蒸,外达肌表之候。湿热阻滞中焦,正邪相争,则发热。湿热弥漫肌表,气血运行受阻,故身痛。湿热郁久则热蒸湿动而外达肌表,故汗出。其汗乃湿浊所化,并非津液外渗,故少而黏,气味秽浊。汗虽出但湿热不解,故发热身痛不解。湿热蒙蔽心包,心神被抑,故表情淡漠。湿阻气机,则胸闷脘痞。胃气上逆,则作呕恶。湿浊下注大肠,则见便溏。白㾦,是湿热病的特有体征,多在湿热病发病1周左右出现,形如粟米,高出皮肤,内有淡黄色浆液,状如水疱。多见于胸、腹,有时延及背部,四肢很少出现。一般数量不多,几个或几十个,亦偶有大片出现者。白㾦破溃,有浆液渗出。正常情况下,可自行消退,退后皮肤如常,不留斑痕及色素沉着。白㾦一般随汗出而发,出一次汗即发一次㾦。发㾦之机制,乃因湿热郁蒸,热蒸湿动,湿热外达于肌表所致。其从毛孔渗出者即为汗,而无毛孔处则湿郁于皮肤而发㾦。白㾦与汗并出,乃湿热外达之兆,故在汗出与发㾦之后,发热、胸闷等症状虽不解但有减。若白㾦空瘪、内无浆液者,称为“枯㾦”,乃气阴两竭之兆。舌苔白腻为热蕴湿中之象;黄腻则为湿热郁蒸、热已显露之征。脉濡,主湿盛。

治法:清化湿热,宣气透㾦。

方药:薏苡竹叶散《温病条辨》。

薏苡仁15克,竹叶9克,飞滑石15克,白蔻仁4.5克,连翘9克,茯苓块15克,白通草4.5克。

方解:方中以薏苡仁与竹叶为君药,白蔻仁、连翘为臣药,其他药为佐、使。薏苡仁配茯苓、滑石、通草淡渗利湿,清利湿热。薏苡仁、茯苓又有健脾之功。竹叶配连翘轻清宣透,因势利导,使湿热有外达之机。白蔻仁辛香,燥湿醒胃,宣畅气机。诸药配伍,清利与宣透并施,宣通表里,分消湿热,是因势利导之法。

本方即三仁汤去杏仁、半夏、厚朴,加茯苓、连翘组成。两方相比较,本方性偏清利,且具宣表透邪之长;三仁汤则以辛开苦降为胜。湿热发㾦之证,若热蕴湿中而舌苔白腻者,三仁汤亦可使用。

若见枯㾦,则当以生脉散为治,补益气阴以托㾦达邪外出。

湿热动风

临床表现:身热不扬,牙关紧急,四肢抽搐,颈项强直,甚则角弓反张,神识昏蒙,舌苔白腻或黄腻,脉濡。

病机分析:本证乃湿热内蕴中焦,壅阻经络筋脉而致动风之候。《素问·生气通天论》云:“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长。软短为拘,弛长为痿。”湿热内蕴,壅阻于经络、筋脉,则气血不能畅达而致筋脉失养,甚则拘急挛缩而成动风之证。若湿热壅滞,气机不畅,肝失疏泄,热郁于肝,则风势更甚。热蕴湿中,故身热不扬。湿热蒙蔽心包,心神内闭,则神识昏蒙。湿盛而热蕴湿中,则舌苔白腻而脉濡;若湿热郁蒸,热势外扬,则舌苔黄。

本证与温热病血热动风病因、病机不同,临床当详加鉴别,其鉴别要点在于热型与舌象、脉象之不同。

治法:祛湿清热,通络息风。

方药:薛氏胜湿息风方(《温热经纬》)。

鲜地龙15克,秦艽9克,威灵仙9克,滑石18克,苍耳子3克,丝瓜藤15克,海风藤9克,酒炒黄连6克。

方解:证因湿热而起,风因湿热壅阻经络、筋脉而动。欲息其风,必先舒筋通络,而其治疗,当以祛除湿热为本。热蕴湿中,湿不祛则热不能清,故又当以祛湿为先,湿去热不独存。至于肝失疏泄而郁热,亦因湿阻气机所致,故祛湿即所以疏肝。湿祛热清,则脉络通达,其风自息,故胜湿即可息风,此即以“胜湿息风”名方之用意。方中以秦艽、威灵仙为君药,配苍耳子、海风藤,散风除湿,兼以行气疏肝。滑石利湿清热;黄连清热燥湿,二者共为臣药。因其证属湿重于热,故黄连用酒炒以减其寒性。其他药为佐、使。威灵仙、海风藤、丝瓜络、地龙4药,皆有通络之功,使经络通达,气血至而筋脉得养,其抽搐自止。诸药配伍,共奏祛湿清热、疏肝通络、息风止痉之功。

湿热并重

湿热并重,是湿郁而热蒸、湿与热难解难分的一类证候,多见于湿温病中期、暑湿病或伏暑病中。以身热,胸闷脘痞腹胀、呕恶、便溏、渴不多饮、汗出热减、继而复热、舌苔黄腻、脉濡数为主要临床特征。其治疗,应以辛温、苦温、苦寒药物相配,以辛开苦降,燥湿清热。

湿热中阻,升降失司

临床表现:身热心烦,胸闷脘痞腹胀,恶心呕吐,大便溏泻,色黄味臭,舌苔黄腻,脉濡数。

病机分析:本证乃中焦脾湿与胃热并重之候。湿热内蕴,正邪相争,故身热。热扰心神,则心烦。湿热郁阻气机,故胸闷脘痞腹胀。身热心烦与胸闷脘痞腹胀同见,为湿热并重之象。若湿重,则身热不扬,神呆不烦;若热重,则无痞满闷胀之感。因其湿热并重,故热重与湿重的临床特征并见。湿热郁阻中焦,胃气不降,上逆则恶心呕吐;脾气不升,湿热下注大肠,则便溏黄臭。其便溏主湿重,黄臭则为热盛之征。舌苔腻,脉濡主湿重;舌苔黄,脉数主热重。

治法:辛开苦降,燥湿清热。

方药:连朴饮《随息居霍乱论》。

制厚朴6克,川连(姜汁炒)、石菖蒲、制半夏各3克, 香豉(炒)、焦栀各9克,芦根60克。

方解:方中以黄连、厚朴为君药,栀子、半夏为臣药,其他药为佐、使。黄连、栀子苦寒,清热泻火燥湿。本证虽属湿热并重,但毕竟湿邪仍盛,过用苦寒恐致冰伏之弊,故黄连用姜汁炒,栀子炒焦用,以减其寒凝之性,使治热而不碍湿。厚朴、半夏、石菖蒲相配,苦温燥湿与辛温开郁并用,以燥湿行气,半夏又有和胃降逆止呕之功。豆豉宣郁透表,达邪外出。芦根甘寒,清热生津。诸药配伍,辛开苦降而燥湿;苦寒甘寒并用以清热生津;又兼宣表而透邪。内疏外透,乃燥湿清热之代表方剂。

湿热胶结,气机阻滞

临床表现:发热,身痛,汗出热减,继而复热,渴不多饮,或竟不渴,胸闷脘痞腹胀,小便不利,大便溏滞不爽,舌苔淡黄滑腻,脉濡缓。

病机分析:本证乃中焦湿热裹结、胶滞难解之候。发热是湿热内蕴、正邪相争之象。身痛乃湿热弥漫于肌腠、气血运行不畅之征。热蒸湿动、湿邪从表而出,则为黏汗,其味秽浊而量少。湿邪从表出而为汗,则热亦随之而外达,故汗出热减。但湿热胶结于里,虽有少量汗出而内蕴之湿仍盛,湿不去则热无出路,故继而复热。热盛湿阻,气化不利,则口渴。但里湿蕴积,故虽渴而不多饮,或竟不渴。湿阻气机,则胸闷脘痞腹胀。气机阻滞,膀胱气化障碍,故小便不利。湿热下注大肠,则便溏,因湿热胶结,黏滞难下,故便虽溏而涩滞不爽。舌苔滑腻,主湿滞;色淡黄主热。其热虽盛,但蕴于湿中不得宣扬,且气机阻滞,故脉不数而反濡缓。

治法:清利湿热,宣展气机。

方药:黄芩滑石汤《温病条辨》。

黄芩9克,滑石9克,茯苓皮9克,大腹皮6克,白蔻仁3克,通草3克,猪苓9克。

方解:吴鞠通论此证之病机及治法云:“内不能运水谷之湿,外复感时令之湿,发表攻里,两不可施。误认伤寒,必转坏证。徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽,黄芩滑石汤主之。”又论其方云:“共成室气利小便之功,气化则湿化,小便利则火腑通而热自清矣。”方中以黄芩、滑石为君药,茯苓皮、大腹皮、白蔻仁为臣药,其他药为佐、使。黄芩清热燥湿,以泄胶结之热。滑石配茯苓皮、猪苓、通草以淡渗利湿,并从湿中泄热,导湿热从小便而驱。大腹皮配白蔻仁辛开苦降,燥湿开郁,醒脾胃而宣展气机,使气行则湿化。其组方之旨,在于燥湿邪以展气机,通三焦而利小便,使胶结之邪从小便而解。

本证与连朴饮证虽均属中焦湿热并重证候,但二者病机不同,故治法亦异。其辨别关键在于,连朴饮证是中焦脾湿与胃热并重,二者各自症状均很突出,故治用燥脾湿与清胃热并重之法,其药物主要作用于中焦而调整脾胃之升降平衡。本证是湿热裹结,胶滞于中焦,难解难分之候。湿热胶结,既不能单清其热,又不可单祛其湿,故治用清利之法,以宣展气机而通利三焦,使中焦胶结之邪从小便而驱。

湿热痹痛

临床表现:高热,寒战,面色萎黄或晦暗,纳呆食少,甚或呕恶,骨节肿痛,舌苔黄腻或灰腻,脉濡数。

病机分析:本证乃中焦湿热郁阻于骨节经络之间所致的湿热痹证。湿热郁阻,正气奋起抗争,正邪激战,故高热,寒战。热蕴湿中,气血阻滞,不上荣于面,故虽高热但面不红而反萎黄。若热蒸湿动,秽湿上熏,则面色晦暗。湿热中阻,脾胃升降失司,则纳呆食少,甚或呕恶。湿热痹阻于骨节经络,气血壅滞不通,故骨节肿痛。舌苔腻,脉濡主湿盛;舌苔色灰或黄,脉数主热盛。

治法:祛湿清热,宣痹止痛。

方药:宣痹汤《温病条辨》。

防己15克,杏仁15克,滑石15克,连翘9克,山栀9克,薏苡仁15克,半夏(醋炒)9克,晚蚕砂9克,赤小豆皮9克,痛甚加片子姜黄6克,海桐皮9克。

方解:防己苦辛而寒,祛湿清热,通利关节,宣痹止痛,为方中君药。杏仁入上焦开肺气,以通调水道;滑石入下焦,以清利湿热。二者相配,上下相应,畅三焦而通水道,使湿热有从小便外泄之路,共为臣药。其他药为佐、使。山栀泄热而通利三焦,导湿热从小便而出。薏苡仁健脾且清利经络中湿热;赤小豆皮利经络之湿。二药相伍,清利骨节经络之湿热而通痹止痛。半夏配晚蚕砂,开郁化湿。连翘轻清宣扬,透邪外达。诸药配伍,共奏祛湿清热,通利骨节,宣痹止痛之功。骨节痛甚者,加姜黄可增行气活血、宣痹止痛之效。加海桐皮有祛湿宣痹止痛之功。(刘景源 王庆侠)

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)


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